كشف المجلس خلال جولاته الرقابية والزيارات الإشرافية عن عدة ممارسات تُنتهك حقوق المستفيدين مباشرة، من بينها مطالبة بعض المؤمن لهم بدفع مبالغ مالية إضافية مقابل الحصول على خدمة صحية مغطاة ضمن وثيقة الضمان الصحي. كما رُصدت حالات تحصيل مبالغ نقدية من المستفيدين على أن تُعاد لاحقاً بعد موافقة شركة التأمين، وهو ما أكد المجلس عدم نظاميته ومخالفته الواضحة للأنظمة المعتمدة.
المنافع المغطاة والرسوم غير المسموح بها
تشير اللوائح التنظيمية إلى وجوب تقديم الخدمة الصحية وفق المنافع المحددة في الوثيقة التأمينية دون فرض أي رسوم إضافية، باستثناء مبالغ التحمل النظامية إذا وجدت أو عند استنفاد حدود التغطية التأمينية. وأوضح المجلس أن مطالبة المستفيدين بتحويل مبالغ مالية إلى حسابات شخصية لبعض الأطباء تُعد مخالفة صريحة للعقد الموحد والالتزامات الفنية، مشدداً على أن جميع التعاملات المالية يجب أن تُجرى عبر القنوات الرسمية للمنشأة الصحية.
حقوق المستفيد في الوصفة الطبية والعلاج
أكد مجلس الضمان الصحي أن حق المستفيد لا يقتصر على الحصول على الخدمة العلاجية دون رسوم غير نظامية، بل يشمل أيضاً أحقية تلقي العلاج لدى جميع الأطباء العاملين في المنشأة، سواء كانوا بدوام كامل أو جزئي، دون تمييز، طالما أن الخدمة ضمن حدود المنافع المغطاة في وثيقة التأمين الصحي الإلزامية. كما يحق للمستفيد طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية أخرى ضمن الشبكة المعتمدة، ما يمنحه مرونة أكبر في الحصول على الأدوية. إضافة إلى ذلك، يحق له مراجعة الطبيب مرة واحدة خلال أربعة عشر يوماً من الزيارة الأولى لنفس الحالة المرضية دون تحميله أي رسوم إضافية.
إجراءات نظامية لحماية المستفيد
في إطار حماية المستفيدين من الالتزامات المالية غير النظامية، شدد المجلس على عدم جواز إلزام المؤمن له بالتوقيع على تعهدات بسداد قيمة المطالبة التأمينية في حال رفضها من شركة التأمين، ما دام الطلب يقع ضمن حدود المنافع المغطاة في الوثيقة الإلزامية. وأكد أن تحميل المستفيد أي التزامات خارج الإطار النظامي يُعد مخالفة تستوجب المساءلة.
متابعة ورقابة مستمرة
أعلنت الأمانة العامة للمجلس عن استمرار أعمال الرقابة والمتابعة الميدانية على المنشآت الصحية للتحقق من مدى الالتزام بالأنظمة والتعليمات، مع اتخاذ الإجراءات النظامية بحق الجهات المخالفة لضمان حفظ حقوق المؤمن لهم وتحسين جودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة في القطاع. ودعا المجلس المستفيدين إلى الإبلاغ عن أية تجاوزات أو ممارسات مخالفة عبر القنوات الرسمية المخصصة لتلقي الشكاوى، سواء كانت متعلقة بمقدمي الخدمات الصحية أو بشركات التأمين.
